1
הפניה
2
פרטי המופנה
3
יכולות המופנה
4
פרטי ההורים
5
סיבת ההפניה

 

טופס פנייה לטיפול במרכז הורים ומתבגרים

 

 

גורם מפנה (חובה) שדה חובה

 

בית ספר (חובה) שדה חובה

 

 

פרטי המופנה 

 

מין (חובה) שדה חובה

 

כיתה (חובה) שדה חובה

 

האם המופנה חלק ממערך החינוך המיוחד? (חובה) שדה חובה

 

האם קיימות בעיות בריאות? (חובה) שדה חובה

 

 

האם עבר/ה אבחון פסיכולוגי או פסיכודידקטי? (חובה) שדה חובה

 

האם עבר/ה הערכה פסיכיאטרית (חובה) שדה חובה

 

האם הנער/ה יודע/ת על ההפניה לטיפול? (חובה) שדה חובה

 

 

יכולות המופנה

מצב לימודי

(יש לציין את מצב המופנה מ-1 עד 5 בנושאים הבאים כאשר 1 במידה מועטה 5 במידה גבוהה)

 

השתתפות פעילה בשיעורים (חובה) שדה חובה

 

השתתפות פעילה באירועים במסגרת ביה"ס (חובה) שדה חובה

 

ביצוע שיעורי בית ומטלות (חובה) שדה חובה

 

יכולת התארגנות והתמדה (חובה) שדה חובה

 

יחס למורים ובעלי סמכות (חובה) שדה חובה

 

יכולת וורבאלית ותקשורת בינאישית (חובה) שדה חובה

 

מצב רגשי/התנהגותי

(יש לציין את מצב המופנה מ-1 עד 5 בנושאים הבאים כאשר 1 במידה מועטה 5 במידה גבוהה)

 

 

נטייה לשינוי במצבי רוח (חובה) שדה חובה

 

נטייה להתפרצויות זעם (חובה) שדה חובה

 

התנהגות מילולית אלימה/ לא מכבדת (חובה) שדה חובה

 

 

מצב חברתי

(יש לציין את מצב המופנה מ-1 עד 5 בנושאים הבאים כאשר 1 במידה מועטה 5 במידה גבוהה)

 

האם מעורב/ת חברתית (חובה) שדה חובה

 

האם נוטה להסתגר/ להתבודד (חובה) שדה חובה

 

האם זקוק/ה לתיווך של מבוגר (חובה) שדה חובה

 

תחושת שייכות למסגרת (חובה) שדה חובה

 

פרטי ההורים 

לטובת קבלת אישור שטופס הבקשה נקלט

 

מצב משפחתי (חובה) שדה חובה

 

האם ההפניה היא בתיאום ובידיעת ההורים (חובה) שדה חובה

 

 

 

סיבת ההפניה

 

 

מידת דחיפות של המקרה מ1 עד , כאשר 1 לא דחוף, 5 דחוף מאוד (חובה) שדה חובה

 

 

 

תודה על שיתוף הפעולה,
נטלי שם טוב- מנהלת מרכז הורים מתבגרים