1
פרטים אישיים של הילד/ה
2
פרטי המשפחה
3
הסכמת הורים למילוי טופס מידע לצורך הפנית בנם / בתם למועדונית ע"י בית הספר
4
פרטי בית ספר של הילד
5
סיבת הפנייה
6
תפקוד הילד בבית הספר
7
חזקות (כוחות וכישורים מיוחדים)
8
תפקוד לימודי בהתאם לרמה הנדרשת בכיתה
9
תפקוד אישי-רגשי
10
הרגלי חיים בסיסיים
11
תפקוד חברתי בב"ס
12
קשר עם ההורים

מין * שדה חובה

 

 

האם ההורים מודעים להפניית ילדם למועדונית? * שדה חובה

האם ההורים חתמו על ויתור סודיות המאשר מסירת מידע ע"י בית הספר למטרה זו? * שדה חובה

במידה ולא אנא חזרו לדף הקודם הורידו את הטופס , החתימו את ההורים והגישו את הבקשה יחד עם אישור ההורים

 

סוג בית ספר * שדה חובה

 

האם הילד אובחן בשל קושי בתפקוד * שדה חובה

במידה וכן, מהו סוג האבחון * שדה חובה

האם הילד עבר ועדת שילוב / ועדת השמה * שדה חובה

פרט/י

פרט/י

האם הילד היה במסגרת בלתי פורמלית אחרת * שדה חובה

 

בריאות:

האם ידוע על קשיים בריאותיים רלוונטיים לשיבוץ הילד במועדונית * שדה חובה

מותנה בהסכמת ההורים

האם ידוע על טיפול תרופתי שמשפיע על תפקודו בבית הספר? * שדה חובה

מותנה בהסכמת ההורים

 

קרא/י את המשפטים הבאים וסמן/י בעיגול את המידה בה הם מתאימים לילד.

שימו לב לפירוט המדדים

מגיע לבית הספר באופן סדיר * שדה חובה

מגיע לבית הספר בזמן ונשאר עד סוף היום * שדה חובה

נוכח בשיעורים באופן סדיר * שדה חובה

מגיע עם הציוד הלימודי הנדרש * שדה חובה

יש לו מוטיבציה ללמוד * שדה חובה

מרוכז וקשוב ללימודים * שדה חובה

מבקש עזרה כאשר זקוק לה * שדה חובה

מכין שיעורי בית באופן עצמאי * שדה חובה

יש שיפור כללי בהישגים לימודיים * שדה חובה

יש לו קשר טוב עם מחנך/ת הכיתה * שדה חובה

יש לו בעיות משמעת בכיתה * שדה חובה

משתמש באלימות פיזית בכיתה * שדה חובה

משתמש באלימות מילולית בכיתה * שדה חובה

שומר על רכוש בית הספר * שדה חובה

משתתף בפעילויות בבית הספר * שדה חובה

אנא פרט/י את חוזקות הילד/ה

קרא/י את המשפטים הבאים וסמן/י בעיגול את המידה בה הם מתאימים לילד.

שימו לב לפירוט המדדים.

קריאה * שדה חובה

כתיבה * שדה חובה

הבעה בכתב * שדה חובה

הבעה בעל פה * שדה חובה

הבנת הנקרא * שדה חובה

הבנת הנשמע * שדה חובה

חשבון * שדה חובה

 

מצב הרוח שלו בבית הספר טוב * שדה חובה

בעל דימוי גוף חיובי * שדה חובה

בעל בטחון עצמי * שדה חובה

יודע לקבל ביקורת * שדה חובה

משתף אחרים ברגשותיו * שדה חובה

מגלה פחדים המפריעים לתפקודו * שדה חובה

תגובותיו מותאמות למצבים השונים * שדה חובה

 

קרא/י את המשפטים הבאים וסמן/י בעיגול את המידה בה הם מתאימים לילד.

שימו לב לפירוט המדדים

נקי ומסודר * שדה חובה

שומר על היגיינה אישית * שדה חובה

לבוש בהתאם לעונה * שדה חובה

מביא ארוחת עשר באופן סדיר * שדה חובה

 

קרא/י את המשפטים הבאים וסמן/י בעיגול את המידה בה הם מתאימים לילד.

שימו לב לפירוט המדדים

מסתדר היטב עם חבריו * שדה חובה

יש לו קשר טוב עם חבריו לכיתה * שדה חובה

משתתף בפעילות בכיתה * שדה חובה

מבקש עזרה כאשר זקוק לה חברתית * שדה חובה

עוזר לזולת * שדה חובה

לוקח על עצמו תפקידים בכיתה * שדה חובה

עצמאי ולא נגרר * שדה חובה

משתמש באלימות פיזית בהפסקות * שדה חובה

משתמש באלימות מילולית בהפסקות * שדה חובה

מגלה סימנים להתנהגות מינית לא מתאימה * שדה חובה

 

קרא/י את המשפטים הבאים וסמן/י בעיגול את המידה בה הם מתאימים לילד.

שימו לב לפירוט המדדים

למחנך/ת יש תקשורת טובה עם הורי הילד * שדה חובה

ההורים מביעים בפני הילד חיבה והערכה * שדה חובה

ההורים מציבים לילד גבולות ברורים ועקביים * שדה חובה

ההורים משתתפים בפעילות משותפת עם הילד * שדה חובה

ההורים דואגים לצרכים הפיזיים/ רפואיים של הילד * שדה חובה

ההורים משתמשים באלימות מילולית / פיזית כלפי הילד * שדה חובה

הילד מבקש עזרה מהוריו בעת הצורך * שדה חובה

ההורים מהווים סמכות עבור הילד * שדה חובה

 

 

Browser not supported