כתב תביעה

מדינת ישראל - בתי המשפט בית משפט לתביעות קטנות ב * שדה חובה

מספר התיק * שדה חובה

המשפט נקבע ליום * שדה חובה

בשעה * שדה חובה

בפני כב' השופט * שדה חובה

פרטי התובע

פרטי התובע * שדה חובה

שם הנתבע	מספר זהות	מען מגוריו או מען עסקו
[0] שם הנתבע	[1] מספר זהות	[2] מען מגוריו או מען עסקו
[0] שם הנתבע	[1] מספר זהות	[2] מען מגוריו או מען עסקו

פרטי הנתבע * שדה חובה

מקום +תאריך/תאריכים * שדה חובה

שבהם נוצרה ההתחייבות לתשלומו של סכום הכסף הנתבע, בין בהסכם בין בעלי הדין ובין בדרך אחרת

המקום שנועד, או היה מכוון, לקיום התחייבות * שדה חובה

מקום המסירה של הנכס * שדה חובה

מקום המעשה או המחדל שבשלו תובעים * שדה חובה

סכום הכסף הנתבע * שדה חובה

נימוקי התביעה (בתמצית) * שדה חובה

אני מצהיר כי בשנה האחרונה הגשתי/לא הגשתי בבית משפט זה יותר מחמש תביעות * שדה חובה

הגשתי לא הגשתי

חתימת התובע * שדה חובה