כתב תביעה

מדינת ישראל - בתי המשפט בית משפט לתביעות קטנות ב *

מספר התיק *

המשפט נקבע ליום *

בשעה *

בפני כב' השופט *

פרטי התובע

פרטי התובע *

שם הנתבע	מספר זהות	מען מגוריו או מען עסקו
[0] שם הנתבע	[1] מספר זהות	[2] מען מגוריו או מען עסקו
[0] שם הנתבע	[1] מספר זהות	[2] מען מגוריו או מען עסקו

פרטי הנתבע *

מקום +תאריך/תאריכים *

שבהם נוצרה ההתחייבות לתשלומו של סכום הכסף הנתבע, בין בהסכם בין בעלי הדין ובין בדרך אחרת

המקום שנועד, או היה מכוון, לקיום התחייבות *

מקום המסירה של הנכס *

מקום המעשה או המחדל שבשלו תובעים *

סכום הכסף הנתבע *

נימוקי התביעה (בתמצית) *

אני מצהיר כי בשנה האחרונה הגשתי/לא הגשתי בבית משפט זה יותר מחמש תביעות *

הגשתי לא הגשתי

חתימת התובע *