כתב תביעה

מדינת ישראל - בתי המשפט בית משפט לתביעות קטנות ב (חובה)

מספר התיק (חובה)

המשפט נקבע ליום (חובה)

בשעה (חובה)

בפני כב' השופט (חובה)

פרטי התובע

פרטי התובע (חובה)

שם הנתבע	מספר זהות	מען מגוריו או מען עסקו
שם הנתבע	מספר זהות	מען מגוריו או מען עסקו
שם הנתבע	מספר זהות	מען מגוריו או מען עסקו

פרטי הנתבע (חובה)

מקום +תאריך/תאריכים (חובה)

שבהם נוצרה ההתחייבות לתשלומו של סכום הכסף הנתבע, בין בהסכם בין בעלי הדין ובין בדרך אחרת

המקום שנועד, או היה מכוון, לקיום התחייבות (חובה)

מקום המסירה של הנכס (חובה)

מקום המעשה או המחדל שבשלו תובעים (חובה)

סכום הכסף הנתבע (חובה)

נימוקי התביעה (בתמצית) (חובה)

אני מצהיר כי בשנה האחרונה הגשתי/לא הגשתי בבית משפט זה יותר מחמש תביעות (חובה)

הגשתי לא הגשתי

חתימת התובע (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום