פרטי המפעל

שם העסק *

כתובת / מיקום העסק *

נ.צ. *

גוש *

חלקה *

פרטי המפעל *

שמות בעלי העסק	כתובת	מספר (ח.פ./ ת.ז.)
[0] שמות בעלי העסק	[1] כתובת	[2] מספר (ח.פ./ ת.ז.)
[0] שמות בעלי העסק	[1] כתובת	[2] מספר (ח.פ./ ת.ז.)
[0] שמות בעלי העסק	[1] כתובת	[2] מספר (ח.פ./ ת.ז.)
[0] שמות בעלי העסק	[1] כתובת	[2] מספר (ח.פ./ ת.ז.)

מהות העסק *

מס' היתר רעלים *

כתובת המשרד הרשום / למשלוח דואר *

ת.ד. *

עיר/ ישוב *

מיקוד *

מנכ"ל *

מס' תעודת זהות *

טלפון *

פקס' *

שם איש קשר ותפקידו *

מס' תעודת זהות *

טלפון *

פקס' *

כתובת דוא"ל *

טלפון נייד *

מספר עובדים *

שעות עבודה ביום *

ימי עבודה בשבוע *

מרחק משמושי קרקע רגישים קיימים ומתוכננים כגון: מגורים, בנייני משרדים, מוסדות ציבור רגישים, בתי חולים, מוסדות חינוך, בתי אבות, קניונים ומרכזים קולטי קהל: *

הריני מאשר כי כל הכתוב לעיל הינו נכון

שם בעל העסק *

חתימת בעל העסק *

פרטי המפעל

הריני מאשר כי כל הכתוב לעיל הינו נכון

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד