הסבר למילוי הטופס:

תושב נכבד, 
בהתאם לנוהל העירוני על נכה המבקש הקצאה של חניה שמורה לרכבו עליו להמציא לאגף לשירותי חניה מסמכים ואישורים ולהצהיר נכונות בקשתו. 
מקומות החניה הבלעדיים בשטח הציבורי ניתנים אך ורק למי שאין לו מקום חניה פרטי במקום מגוריו או פתרון אחר לחניה. 
על מנת להציב תמרור בלעדי עליך למלא את הטופס כולל ההצהרה ולצרף את המסמכים הדרושים. 
לידיעתך, הצבת התמרור וסימון המשבצת אינם מקנים לך זכויות קניין על המקום שהוקצה לחניה עבור רכבך. 
העירייה רשאית לשנות את מקומו או לבטלו, לפי שיקול דעתה. 
התמרור יוצב בשטח כל עוד את/ה כנכה זקוק לו ולא ישמש איש מלבדך.