1
פרטי עו"ס משפחה
2
פרטים אישיים של הילד/ה
3
פרטי המשפחה
4
הסכמת הורים למילוי טופס מידע לצורך הפנית בנם / בתם למועדונית ע"י בית הספר
5
פירוט ההפניה
פרטי עו"ס משפחה

 

פרטים אישיים של הילד/ה

מין * שדה חובה

 

 פרטי המשפחה

מצב משפחתי של הורי הילד/ה * שדה חובה


הסכמת הורים למילוי טופס מידע לצורך הפנית בנם / בתם למועדונית ע"י בית הספר

האם ההורים מודעים להפניית ילדם למועדונית * שדה חובה

האם ההורים חתמו על ויתור סודיות המאשר מסירת מידע ע"י מח' הרווחה למטרה זו * שדה חובה

פירוט מצב משפחתי

פרטים כללים

האם קיים צו בית משפט * שדה חובה

מצב בריאותי


 

תודה רבה על שיתוף הפעולה