טופס מקוון להפניית ילד למועדונית (משותפת ולא משותפת) למילוי על ידי עו"ס המשפחה

פרטי עו"ס משפחה

פרטים אישיים של הילד/ה

פרטי המשפחה

הסכמת הורים למילוי טופס מידע לצורך הפנית בנם / בתם למועדונית ע"י בית הספר

פירוט ההפניה

פרטי עו"ס משפחה

תאריך מילוי הטופס *

שם עו"ס המשפחה *

טלפון במשרד *

טלפון נייד *

פרטים אישיים של הילד/ה

שם מלא *

מספר זהות *

תאריך לידה *

מין * זכר נקבה

פרטי המשפחה

שם האם *

טלפון *

עיסוק *

שם האב *

טלפון *

עיסוק *

ארץ לידת ההורים *

במידה ועלו לארץ, אנא ציינ/י תאריך עליה

כתובת מגורי המשפחה (במידה והילד/ה מתגורר בכתובת אחרת נא לציין) *

מצב משפחתי של הורי הילד/ה * נשואים גרושים פרודים אחד ההורים אינו בחיים

שם מלא של מבוגר/ת משמעותי נוסף לילד/ה

טלפון

מי גר עם הילד בבית *

מקום הילד במשפחה ויחסים בתוך המשפחה *

שפה מדוברת בבית *

פרטים נוספים רלוונטיים *

הסכמת הורים למילוי טופס מידע לצורך הפנית בנם / בתם למועדונית ע"י בית הספר

האם ההורים מודעים להפניית ילדם למועדונית * כן לא

האם ההורים חתמו על ויתור סודיות המאשר מסירת מידע ע"י מח' הרווחה למטרה זו * כן לא

במדיה וכן אנא צרף את הקובץ החתום *

פירוט מצב משפחתי

תנאי דיור *

נקודות חוזק / נקודות חולשה בתפקוד הורי *

נקודות חוזק / נקודות חולשה של הילד/ה מנקודת מבט של ההורים *

האם הילד/ה היה במועדונית או מסגרת בלתי פורמלית אחרת בעבר, אם כן לכתוב על החוויה של הילד/ה ושל ההורים *

האם צפויים קשיים בשילוב הילד/ה בפעילות המועדונית להערכתך או להערכת ההורים *

ציפיות ההורים מהמועדונית *

האם המשפחה מטופלת במסגרת אחרת *

הערכת עו"ס יכולת שיתוף הפעולה של ההורים במועדונית *

פרטים כללים

חוות דעת על הפניית הילד/ה למועדונית *

האם קיים צו בית משפט * כן לא

מצב בריאותי

האם ידוע על קשיים בריאותיים רלוונטיים לשיבוץ הילד/ה במועדונית? כן / לא אם כן פרט/י *

האם ידוע על טיפול תרופתי שמשפיע על תפקודו? כן / לא אם כן פרט/י *

תודה רבה על שיתוף הפעולה

חדשות:

טופס מקוון להפניית ילד למועדונית (משותפת ולא משותפת) למילוי על ידי עו"ס המשפחה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

חדשות:

טופס מקוון להפניית ילד למועדונית (משותפת ולא משותפת) למילוי על ידי עו"ס המשפחה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד