בקשה לתשלום דמי נסיעות
אגף החינוך
טלפון: 5418847 פקס: 5421376
הריני מצהיר/ה בזאת כי כל הפרטים שמסרתי נכונים. חשבון הבנק שמסרתי הוא חשבוני. אני מסכים/ה שהבנק יחזיר לעירייה לפי דרישתה סכומים מתוך חשבוני אם העירייה תפקיד בחשבון תשלום שהוא כולו או חלקו שולם בטעות, או שלא כדין. ידוע לי שמסירת פרטים כוזבים מהווה עבירה פלילית וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק.
נא למלא בכתב ברור במיוחד שם הבנק, מס' סניף ומס' חשבון
הקפדה על פרטים מלאים תמנע עיכוב בטיפול בבקשה.